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ES Este formulario, establecido en el marco del Reglamento General de Protección de Datos (RGPD), le permite solicitar información sobre el tratamiento de sus Datos Personales gestionado por el CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE o ejercer sus derechos sobre los Datos Personales que le conciernen y que son objeto de dicho tratamiento.
Deberá enviarla firmada por correo electrónico a:
I. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE*
☐Monsieur ☐Madame
Apellido: __________________________________
Nombre : __________________________________
Correo electrónico: __________________________________
Número de teléfono : _________________________________
Dirección postal: _________________________________
Perfil del solicitante (Cliente, Empleado) : _________________________________
II. DERECHO INVOCADO *
De conformidad con el Reglamento europeo de 27 de abril de 2016 n°2016/679 relativo a la
protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de
Datos Personales y a la libre circulación de estos datos, deseo hacer valer:
☐ Derecho de acceso
☐ Derecho de oposición
☐ Derecho de rectificación
☐ Derecho de supresión
☐ Derecho a la limitación del tratamiento
☐ Derecho a la portabilidad
Puede consultar el AVISO EXPLICATIVO para más detalles sobre sus derechos.
III. ESPECIFIQUE SU SOLICITUD (no es obligatorio)
IV. PRUEBA DE IDENTIDAD
☐ Me comprometo a presentar, además del presente formulario, una copia de un documento de identidad
de identidad que permita al responsable de la protección de datos autenticarme formalmente
autentificarme formalmente, si no soy empleado del CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE *.
☐ Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para la recogida y el tratamiento
de los Datos Personales introducidos en este formulario por el CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE *.
Los datos recogidos en este formulario se utilizan para tramitar su solicitud y sólo serán
su solicitud y sólo se conservarán si existe una necesidad imperiosa de prueba. Se
se registran y transmiten a los servicios del CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE
MARTINIQUE afectados por su solicitud.
Firmado en* :
Fecha* :
Firma* :
NOTA EXPLICATIVA
Derecho de acceso: el interesado tiene derecho a obtener del responsable del tratamiento confirmación de si se están tratando o no Datos Personales que le conciernan y, en caso afirmativo, el acceso a dichos datos, especificando en particular la finalidad, el destino y el periodo de conservación de los mismos.
Derecho de oposición: el interesado podrá oponerse en cualquier momento a que una organización utilice determinados datos para un fin específico. La oposición deberá estar
motivada por razones relacionadas con la situación particular del interesado.
Derecho de rectificación: el interesado podrá solicitar la rectificación de los datos inexactos o incompletos relativos a la finalidad del tratamiento.
Derecho de supresión: el interesado tiene derecho a obtener del Responsable del Tratamiento la supresión de los Datos Personales que le conciernan. El Responsable del Tratamiento está obligado a llevar a cabo esta supresión lo antes posible cuando :
- Los datos personales ya no son necesarios para los fines para los que fueron recogidos o tratados de otro modo;
- El interesado retira el consentimiento en el que se basa el tratamiento;
- El interesado se opone al tratamiento;
- los datos personales se han tratado de forma ilícita;
- los datos personales deben suprimirse para cumplir una obligación legal establecida por el Derecho de la Unión o por la legislación del Estado miembro a la que esté sujeto el responsable del tratamiento.
Derecho a la limitación del tratamiento: el interesado tiene derecho a obtener del responsable del tratamiento la limitación del tratamiento en los siguientes casos
- Se impugne la exactitud de los Datos Personales;
- El tratamiento es ilícito y el interesado se opone a su supresión y, en su lugar, exige que se restrinja su uso;
- El responsable del tratamiento ya no necesita los datos personales para fines de tratamiento, pero siguen siendo necesarios para que el interesado establezca, ejerza o defienda sus derechos ante los tribunales.
ante los tribunales;
- El interesado se ha opuesto al tratamiento.
Derecho a la portabilidad: los interesados tienen derecho a recibir los datos personales que les conciernan y que hayan facilitado a un responsable del tratamiento, en un formato estructurado y comúnmente utilizado por máquinas, y tienen derecho a transmitir dichos datos a otro responsable del tratamiento sin que el responsable al que se hayan comunicado los datos personales lo impida. Cuando el interesado ejerce su derecho a
la portabilidad de los datos, tiene derecho a obtener que los datos personales se transmitan directamente de un responsable del tratamiento a otro, cuando ello sea técnicamente posible.
