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ES Ce formulaire, mis en place dans le cadre du Règlement Général pour la Protection des Données (RGPD), vous permet de demander des informations sur les traitements de vos Données Personnelles gérées par le CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE ou d’exercer vos droits sur les Données Personnelles vous concernant faisant l’objet de ces traitements.
Il doit être retourné signé par mail à :
I. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR*
☐Monsieur ☐Madame
Nom : __________________________________
Prénom : __________________________________
Email : __________________________________
Téléphone : _________________________________
Adresse Postale : _________________________________
Profil du demandeur (Client, Collaborateur) : _________________________________
II. DROIT INVOQUÉ *
En application du Règlement européen du 27 avril 2016 n°2016/679 relatif à la
protection des personnes physiques à l’égard du traitement des Données à Caractère
Personnel et à la libre circulation de ces données, je souhaite faire valoir :
☐ Droit d’accès
☐ Droit d’opposition
☐ Droit de rectification
☐ Droit à l’effacement
☐ Droit à la limitation du traitement
☐ Droit à la portabilité
Vous pouvez vous référer à la NOTICE EXPLICATIVE pour plus de détails sur vos droits.
III. PRECISEZ VOTRE DEMANDE (non obligatoire)
IV. JUSTIFICATIF D’IDENTITÉ
☐ Je m’engage à communiquer, en complément de ce formulaire, la copie d’une
pièce d’identité permettant au Délégué à la Protection des Données de
m’authentifier formellement, si je ne suis pas un collaborateur du CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE *.
☐ En cochant cette case, je donne mon consentement pour le recueil et le traitement
des Données Personnelles renseignées dans ce formulaire par le CENTRE HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE DE MARTINIQUE *.
Les informations recueillies à partir de ce formulaire permettent le traitement de votre
demande et ne seront conservées qu’en cas de besoin impérieux de preuve. Elles
sont enregistrées et transmises aux services du CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE
MARTINIQUE concerné par votre demande.
Fait à* :
Date* :
Signature* :
NOTICE EXPLICATIVE
Droit d’accès : la personne concernée a le droit d’obtenir du Responsable de traitement la confirmation que les Données à Caractère Personnel la concernant sont ou ne sont pas traitées et lorsqu’elles le sont, l’accès auxdites données en précisant notamment la finalité, la destination, la durée de conservation de ces données à caractère personnel.
Droit d’opposition : la personne concernée peut à tout moment s’opposer à ce qu’un organisme utilise certaines données pour un objectif précis. L’opposition doit être
motivée par des raisons tenant à la situation particulière de la personne concernée.
Droit de rectification : la personne concernée peut demander la rectification des informations inexactes ou incomplètes en lien avec la finalité du traitement.
Droit à l’effacement : la personne concernée a le droit d’obtenir du Responsable de traitement, la suppression des Données à Caractère Personnel la concernant. Le Responsable de traitement a l’obligation de procéder à cet effacement dans les meilleurs délais lorsque :
- Les Données à Caractère Personnel ne sont ne sont plus nécessaires au regard des finalités pour lesquelles elles ont été collectées ou traitées d’une autre manière ;
- La personne concernée retire le consentement sur lequel est fondé le traitement ;
- La personne concernée s’oppose au traitement ;
- Les Données à Caractère Personnel ont fait l’objet d’un traitement illicite ;
- Les Données à Caractère Personnel doivent être effacées pour respecter une obligation légale prévue par le droit de l’Union ou par le droit de l’Etat membre auquel le Responsable de traitement est soumis.
Droit à la limitation du traitement : la personne concernée a le droit d’obtenir du Responsable de traitement la limitation du traitement lorsque les éléments suivants s’appliquent :
- L’exactitude des Données à Caractère Personnel est contestée ;
- Le traitement est illicite et la personne concernée s’oppose à leur effacement et exige à la place la limitation de leur utilisation ;
- Le Responsable de traitement n’a plus besoin des Données à Caractère Personnel aux fins de traitements mais celles-ci sont encore nécessaires à la personne concernée pour la constatation, l’exercice ou la défense des droits
en justice ;
- La personne concernée s’est opposée au traitement.
Droit à la portabilité : les personnes concernées ont le droit de recevoir les données à caractère personnel les concernant qu’elles ont fournies à un Responsable de traitement, dans un format structuré, couramment utilisé par la machine, et ont le droit de transmettre ces données à un autre Responsable de traitement sans que le Responsable de traitement auquel les Données à Caractère Personnel ont été communiquées y fasse obstacle. Lorsque la personne concernée exerce son droit à
la portabilité des données, elle a le droit d’obtenir que les Données à Caractère Personnel soient transmises directement d’un Responsable de traitement à un autre, lorsque cela est techniquement possible.
